Страници

"Мостът на смъртта" и физиотерапията

"Медицината на доказателствата (МД) е съвестното, изрично, здравомислещо и логично използване на съвременните, най-добри доказателства за взимането на решения относно грижата за индивидуалните пациенти. МД свързва клиничния опит и ценностите на пациента с най-добрата налична научна информация."
Тази формулировка на медицината се разказва, преразкваза и изкривява минимум от написването и по точно този начин от Сакет през 1997 г., но както той самият отбелязва, идеята е от средата на 19ти век.

Доказателства и авторитет

Целта на формулирането на това, какво е медицината на доказателствата, е да заяви категорично, че медицината се базира на доказателства - т.е. трябва да има предпоставки, причини, обосновка и цел за действията й. Това не винаги е било така - преди това медицината се е базирала на авторитет (мнение). Председателят на сдружението на бръснарите-хирурзи застава на катедрата и казва как се правят нещата от сапунисване на клиента, през това колко често да се мете подът, а между другото и как се третира абцес. Един от най-ранните документирани и значими експерименти е този на Джеймс Линд, който в средата на 18ти век показва, че цитрусовите плодове предпазват моряците от скорбут. Въпреки, че не е първият, който излага хипотезата, че скорбутът е резултат от недостига на растителна храна, Линд демонстрира (генерира данни за) действието на цитрусовите плодове върху заболяването. Този пример е много важен и по още една причина - самият Линд допуска грешка, като смята, че може да сгъсти чрез варене и консервира лимонов сок, който да свърши същата задача, но практиката показва, че това не е ефективно. През десетилетия наред моряците и корабните лекари твърдели, че има връзка между консумацията на цитруси и (липсата) на скорбута, но тяхното мнение се противопоставяло на мнението на "сухоземните" лекари, които надделявали с броя и силата на академичния си глас.
С времето и повтарянето на редица подобни примери става ясно, че знанието и правилността не са плод на един източник, а са комбинация от клиничния опит, акумулираните данни и знания, както и възможностите на конкретната ситуация.


Монти Пайтън и философията

Английската комедийна трупа "Монти Пайтън" са известни с големия си принос в културата и популяризирането на философията като нещо достъпно, забавно и полезно.
Един от популярните им скечове е озаглавен "Мостът на смъртта". В него Крал Артур и неговите рицари трябва да прекосят моста на смъртта, който се охранява от магьосник, който задава три въпроса. Който отговори правилно на тях може да премине, но който сгреши ще бъде хвърлен в бездната на вечното страдание. Половината от рицарите биват питани тези три въпроса:
  • Как се казваш?
  • Каква е твоята мисия?
  • Кой е любимият ти цвят?
Отнесено към медицината на доказателствата, това може да се преведе по следните начини:

Физиотерапевтът и трите въпроса

Какъв терапевт си ти? 

Енергиен терапевт? Мануален терапевт? Физиотерапевт?
Обратната връзка, която получавам, ми показва,  че мнението ми относно конкретно тези три групи остава малко неясно. Аз нямам нищо против енергийните терапевти, независимо дали се занимават с чакри, рейки, меридиани или каквото си искат. Това е приемлива форма на забавление, както всеки друг фокус - стига да не нарушава закона, стига да не твърди, че е чудотворна или че лекува, то няма проблем с практикуването й. Проблемът идва при излизане от тези рамки и възползването от затрудненото положение на поддатливи индивиди. Проблемът идва не само при злонамерената лъжа (когато терапевтът знае, че не казва истината), но и при добронамереното подвеждане (когато терапевтът искренно вярва в това, което прави).
Мануалните терапевти са масажисти с по-засукано име и диплома. Масажът не е лечебна практика, която се използва от няколко хилядолетия. От тогава датира бизнесът на масажа, а процесът на обгрижване е стар почти колкото самия живот на нашата планета. Маймунките се пощят, лъвчетата се пощят, "пощят" и мануалните терапевти. Това е важна част от живота и невробиологията на обгрижващото поведение е една бих казал добре проучена сфера в науката. О, масажът може да има редица ползотворни ефекти - някои малки, някои големи, някои по-значими от други, но проблемът идва от това, че мануалната терапия не успява да докаже ефективността си. С други думи - мануалната терапия не лекува. Няма абсолютно никакъв проблем тя да е форма на развлечение, както и да се използва като част от терапевтичния алгоритъм, но сама по себе си мануалната терапия (включително масаж и рейки) не е нито необходима, нито достатъчна за решаването на болкови или здравословни проблеми.
Тук идва въпросът "кой е физиотерапевтът?" Физиотерапевтът е медицински специалист, който използва методите на физикалната медицина за подобряване на здравето. Това само по себе си заслужава отделна статия, но тук искам да засегна етическата страна на физикалната терапия - кое е редно и кое не. Мануалната терапия може да бъде част от физиотерапевтичната практика, но в почти никой случай не може да бъде единственият или дори основен метод на въздействие. Тук идва времето и на втория въпрос:

За какво се бориш?

Физиотерапевтите работят за здравето, дефинирано не като липса на патология, а наличието на физическо, психическо и социално благополучие. Физиотерапията (а и медицината като цяло) не се занимава само със здравето на сухожилията, нито пък само с удовлетворението и спокойствието на пациента, нито пък само с намаляването на инвалидността и социалната реинтеграция. Физиотерапевтът не е социален работник, въпреки че ролята му е да подпомага възстановяването на индивида (рехабилитация) и връщането му към обществото. Физиотерапевтът не е психолог или психотерапевт, въпреки че създаването на чувство за увереност и спокойствие е един от основните странични ефекти на добрата физиотерапия. Физиотерапевтът не е ортопед или невролог, въпреки че действията му са от ключова важност за здравето и здравината на тъканите.

Кой е любимият ти цвят?

Самото изпълнение на услугата и провеждането на физиотерапевтичните мероприятия са по-близки до сценичното изкуство, отколкото до инженерните науки. За постигането на един и същи ефект или една и съща цел, различните терапевти могат да използват различни техники и това в голямата си степен се определя от предпочитанията на терапевта, тъй като данните за ефективността и ефикасността на отделните мероприятия или модалности са посредствени в най-добрия случай. Това, че повечето методи не дават завиден резултат, а пък още по-малко заради най-често разпространяваните причини, не означава, че техниката няма значение. Занаятчията винаги има предпочитан подход и независимо дали говорим за хирургия, дърводелство или физиотерапия, в голяма степен предишният опит диктува пътя за постигане на конкретен резултат. Опитът на оператора с конкретна техника и владеенето му на точно тази техника я прави по-ефективна в неговите ръце. В старите китайски кунг фу филми, бойците мерят своето гун фу (умение), т.е. сравняването става не между отделните стилове, а между уменията на конкретните индивиди да ползват тези стилове.

Предпочитанията на пациента

Съобразяването с личните особености на пациента е задача и за терапевта, и за пациента. Пациентът не е в позиция да има изисквания, както и терапевтът не е в позиция да налага волята си. Смесицата от етика и философия води до дефинирането на третото пространство и отборния подход към здравето. Практиката на физиотерапията (а и на медицината в голямата й част) е създаването на място, което се намира извън пациента и извън терапевта (или медицинския екип), в което се случва взаимодействието. В различните ситуации, ролите могат да се менят, като пълни крайности и противоположности на тези роли са правенето на упражнения и хирургичните интервенции - ролята на наблюдаващ и извършващ действието се обръщат тотално. Всичко това е подчинено на желанието за постигане на по-добро здраве.

Кой си ти?

Индивидуализирането на подхода не е нещо, което трябва да бъде самоцел и да се преследва на всяка цена. Може да се позовем на поговорката, че в една и съща река не може да се стъпи два пъти, защото или реката ще се е променила, или стъпващият. Никои два пациента, оплаквания, заболявания или терапевти не са еднакви напълно, но това не означава, че няма сходни черти или общи модели. Индивидуализирането (или липсата му) е отборна задача, а крайният резултат е доброто здраве.

Каква е твоята мисия?

Надявам се тук всички да отговорят с "Търся добро здраве". Една от ключовите думи е търсенето, т.е. активните действия, включително подлагането на интервенция, консултирането със специалист и изпълняването на конкретни насоки. Постигането на вътрешен локус на контрол би следвало да е една от основните задачи на физиотерапевтите. Това предполага, че те трябва да са запознати с физиотерапията и био-психо-социалната (а защо не и със соци-психо-биологичната) "рамка". Постигането на самостоятелност би следвало да е една от основните задачи на всеки пациент, а ако не е, то "задължение" на терапевта е да я зададе. За някои пациенти, самостоятелността се изразява в способността да се справят с ходенето до тоалетна, за други е справянето с ежедневните задачи, за трети е справянето с живота и пребиваването на този свят.

Кой е любимият ти цвят?

Това не се отнася само до предпочитанията на пациента, а и до конкретния контекст и най-подходящия начин да се достигне здравето. Една крайност в този случай е бизнес моделът на практикуване на медицината, при който пациентът е потребител, а лекарят е продавач, който се стреми да реализира по-голяма печалба, като един от факторите е удовлетворението на пациента, но подчинено на по-големите печалби. От една страна, пациентът не е в позиция да има изисквания, но може да има оплаквания и желания. От друга страна, терапевтът не трябва да следва удовлетворението на пациента като самоцел, нито пък да налага волята си еднолично.

Абсурдността на авторитета

Неизбежно е да се позоваваме поне в някаква степен на авторитетите. Това спестява много време и при добро стечение на обстоятелствата е много ефективно. Недопустимо е да се осланяме и безусловно на авторитетното мнение, защото то е точно това - мнение. Вземането на решения се подчинява на правила, но личната преценка е един от крайните фактори и познаването му позволява да се изпозлва за добро. Това, разбира се, предполага, че търсеният ефект е добрата физиотерапия и здравето като цел (или по-скоро процес), а не леснотата и забавлението.

Бабата с кривия врат

Нищо не може да замени собствения опит, но това не е аргумент, който да прави собствения опит крайна инстанция или дори много устойчив аргумент. Една от причините за развитието на човешкия вид до сегашното му ниво на цивилизованост е способността на хората да предават собствения си опит на другите. С течение на времето методите на разпространяване на информация са достигнали до там, че всеки от нас може от удобството на дома си да има достъп до огромно количество информация, било то в книги, писма или интернет. Някои биха оспорили, че чуждият опит не е директно приложим и написаното знание е "мъртво" (статично), но моят аргумент е, че това са инструменти и всеки може да ги ползва по собствен начин.

Предлагам на вниманието ви един "реален" случай. Е, всъщност това е приказка, която можете да прочетете в "Болки и болежки" на Луис Гифърд.

Коментар

Някак странно е да пиша коментара си след думите на Гифърд. Не поради свещеността на думите ми, защото такова нещо не съществува, а защото историята е завършена сама по себе си. Всъщност, тя е вмъкната в главата за социо-искономическите фактори и се намира между описанието на епизод от телевизионно предаване и заключителните думи относно това, как паричната компенсация играе роля в социо-психо-биологичния процес на хроничната болка. Откъсът е от третия том на "Болки и болежки", който се занимава с конкретни случаи и с подхода, който Гифърд нарича "постепенно излагане" (graded exposure).


Посещението

Спомням си една възрастна дама, която ме посети и ми каза, че е започнала да усеща болка във врата. Тя седна срещу мен и главата й беше наклонена надясно на около една трета от разстоянието до дясното й рамо. Не ми се стори подходящо да коментирам това веднага и затова изслушах какво ще ми разкаже и историята на последните три месеца. Когато тя се изправи, за да започнем физическия преглед, аз казах:
- Чувстваш ли се права (straight)?
- Да - отговори ми тя.
- Покажи ми какви движения можеш да направиш с главата си - казах аз и показах поглеждане нагоре, надолу, наляво, надясно, настрани, а тя следваше. За възрастта си, тя имаше всичките движения, дори наклон наляво.
Хммммм!
- Имаш ли нещо против да преместя главата ти в друго положение за малко?
- Заповядай. Няма проблем.
Поставих главата й перпендникулярно на раменете й.
- Можеш ли да я задържиш така?
Тя го направи.
- Как се чувстваш така?
- Много странно (awkward). Всичко е накриво и се затруднявам да я държа така.
- Сега я постави така, че да се чувстваш права.
Тя отново се върна в една трета наклон надясно.
- Когато се гледаш в огледалото, забелязваш ли, че главата ти е малко на едната страна? Някой коментира ли това?
За мое очудване, тя отговори:
- Не.
- Може ли да седнеш за малко?

Сега, когато седна, главата й беше права, но това беше, защото цялата седеше извита и изкривена. Оказа се, че единственото огледало, което има и в което се гледа вкъщи, е на тоалетната й масичка. Огледалото над мивката в банята й било малко и прекалено високо за нея, затова тя никога не се оглеждала в него. Съпругът й бил починал и сега тя си живеела тихичко и щастливо на село. Единственото, което тя спомена, е , че най-добрата й приятелка, която идвала веднъж седмично, за да пият чай, я попитала дали вратът й е добре и тази случка я накарала да потърси помощ.

Предполагам, че всички ще искат да знаят какво се случи с нея. Ами, проблемът й можеше да бъде класифициран като просто раздразнение в долния цервикален дял - нещо, което всички хора получават от време на време - и вероятно е свързано със спондилоза и дегенеративни ставни изменения. Аз използвах няколко прости упражнения, малко обикновен масаж и също така опитах малко постепенно постурално реобучение, използвайки огледало докато е права. Болката скоро се подобри и тя беше благодарна. Видях се с нея три пъти в рамките на две седмици. Стойката и позицията на главата й не се промени въобще. Аз знаех нейното село и имах няколко други пациента, които я познаваха. Няколко месеца по-късно един от тях ме посети. Попитах го за дамата с "шантавия" врат и пациентът каза:
-О, ние толкова сме й свикнали, защото е така от години!

Коментар на Гифърд

Сега, това е пример за несъзнателен навик. Защо е започнал, аз никога няма да знам. Нещо, в което съм сигурен, обаче, е, че много модели на движение при хронична болка свързани с "болковото поведение" се превръщат и в несъзнателни/подсъзнателни навици и не само движения, но също така и пъшкането, напрежението и гримасите.

В ранното менажиране на контузиите е много важно да се фокусираме върху гладко, отпуснато движение без мисъл и страх. Аз казвам на пациентите, че странните движения, стегнатите движения, пъшкането и стягането, задържането на дъха и т.н., могат лесно да се превърнат в навици, които са толкова трудни за спиране, колкото навика да си гризеш ноктите.

Един последен коментар за старата дама и кривия й врат - ще забележите, че изпозлвах доста стандартен подход чрез упражнения и мануална терапия. Може да се чудите, след всичкото това говорене за опасностите на мануалната и пасивната терапия, защо ще правя така? Причината е проста - тази дама си беше идеално активна, нямаше поведение на избягване, не беше депресирана, справяше се перфектно с две думи. Нямаше никакви "жълти флагове", които да са притеснителни. Единственото, което тя искаше да разбере, е дали мога да й помогна малко с болката й. Както аз, така и вие и всички останали - когато нещо боли може да е страхотно някой да свърши малко мануална мекотъканна работа. Важно е същевременно да се даде малко подкрепа и успокоение, че всичко е наред - това е нещо, което помага много. Не оставайте с впечатлението, че мануалната работа не е разрешена!

Лесно е да имаш резултати

"— Другари! Риба!
— Риба, ама цаца.
— Цаца, ама риба!
— Е, риба, ама цаца.
— Цаца, ама РИБА!
— Риба… Ама ЦАЦА!
— Пфу! Цаца, ама РИБА! Другари, РИБА!"

"Кит", 1970 г.

Търговски трик или мисловен капан са резултатите? Всъщност, да имаш резултат е много лесно. Даже да имаш положителен резултат е сравнително простичко, а с малко желание от цацата става кит. Все пак, физиотерапията е сценично изкуство и за незапознатите може да изглежда почти магическо.


Който записва - пичели, който ни записва - пичели ощи повичи

Най-важното за резултатите е те да бъдат записани. Всъщност, това е важно за науката - ако е документирано (още по-добре, ако е направено обективно), то можем да го сравним, анализираме, демонстрираме. Един от най-лесните начини физиотерапевтът да има добри резултати е да не ги записва, а да ги помни. Паметта има невероятното свойство да предпочита да помни добрите случки и във всеки един момент е много по-лесно (а и по-приятно) да изивкаш от паметта си случаи, в които намесата ти е довела до моментално разрешаване на проблема. Лошите резултати биват атакувани от психологическата имунна система и бързичко биват избутани в някое тъмно кътче. Имам предположение - ако физиотерапевтите изведнъж разберат сравнително обективно каква е тяхната ефикасност и/или ефективност, моментално ще се депресират тежко и ще се откажат от професията. Ама как, нали постоянно попълват някакви листове? Е, някои физиотерапевти решават, че все пак е редно да отразят документално какво са правили и какъв е резултатът от действията им. Тук има няколко варианта, по които да се работи.

Тексаският снайперист

В Съединените Американски Щати има едно специално място - Тексас. Там всичко е голямо: колите, пътищата, егото,  кравите. Та, представете си сега един голям хамбар, ама много голям. Застава големият тексасец срещу хамбара, вади големия пищов и почва да стреля с големите си патрони. Споменах ли, че има голям сандък с амуниции и голям проблем с точността? След като стената на хамбара е надупчена, стрелецът се приближава, внимателно оглежда дупките, избира тези които са групирани най-близо една до друга, очертава мишената около тях и се провъзгласява за точен стрелец. Познавам терапевти, които твърдят, че имат 100% успеваемост. Дори да пренебрегнем колко математически невъзможно е в сферата на медицината, как ще обяснят те, защо всеки трети от техните пациенти няма абсолютно никаква промяна? "Те се отказаха", или "не са сериозни към процеса", "не идват достатъчно често", "положението им е тежко", "той е чепат характер", "аз не мога да съм отговорен за това, което му се случва на него". Докато при незаписването можем да говорим за забравяне, то тук по-скоро говорим за манипулиране на резултатите.

Бий с чука докато пасне

На приемния изпит по физикална медицина има тест - можеш ли да вкараш квадратно кубче през кръгла дупка? Тези, които се справят с голи ръце стават хиропрактори или чакръкчии (което е едно и също), а тези, на които им трябва чук, стават физиотерапевти. Тестът е много важен, защото ако държим на честни резултати, ще трябва не само да ги записваме, ами и да не чертаем мишени селективно около тях. В този случай е най-добре да изстискаме резултатите от пациента. Понякога това означава да насилим пациента, защото времето е ограничено, а резултат трябва да има. Това води до рехабилитационни практики, които са по-подходящи за книжките за инквизицията, отколкото за учебниците по медицина. Да, не всичко в този живот е безболезнено и болката е нормален страничен ефект от това да си в съзнание, но начинът, по който на някои пациенти им извиват ръцете (буквално) трудно може да бъде обоснован. Е, понякога физиотерапевтите имат милост и вместо да изстискват резултати от пациента ги изстискват от измервателните уреди, а когато това не стане, може леко да се закръглят резултатите в благоприятна посока, а защо директно да не си признаем, че измерването е безсмислено и да не си пишем допълнително точки?

Не се сърди, ако те цакат с ъгломера

Всъщност, надписването на резултати не е чак толкова лоша практика, а даже смятам, че е по-добър вариант от това пациентите да се напикават (и буквално) от болка и страх. Все пак, пациентите слабо ги интересува или засяга точно този записан резултат, а пък нещата, които реално интересуват пациентите, е трудно да измерим обективно или опишем. Пациентът го интересува колко му е лесно да си облече дрехата, но ние му мерим вътрешната и външната ротация в раменната става. Пациентът се притеснява, че се затруднява да се движи по стълби, ние му мерим обиколката на бедрото. Пациентът иска да вдигне 150 килограма мъртва тяга, а ние му мерим времето на планк. Теоретично-може-би-евентуално-донякъде има връзка между измерванията и основната цел или желание на пациента, но много често корелацията е много ниска.

Гурме рехабилитация

Част от магията на гурме кухнята е балансираната презентация. Аз пък я свързвам с големи чинии и малки порции. Всъщност, това е легитимна практика - ако пациентът не може да си сгъне лакътя и това му пречи да си измие зъбите, вероятно е да се окаже, че е по-лесно да му дадем по-дълга четка за зъби, отколкото да раздвижим лакътната става, още повече в търсените кратки срокове. Това можем да наречем ергономична промяна, а аз предпочитам да го наричам Неволя. Не можеш да се закопчаваш? Имаш нужда от по-големи копчета. Не можеш да си нарежеш пържолата? Яж кюфтета. Не можеш да се навеждаш? Сложи всички важни неща на кухненския плот. Не можеш да носиш тежката си чанта? Вземи си количка. А защо трябва да подходим едностранчиво?

Здрав разум

Едно от най-малко използваните средства в рехабилитацията (и не само) e здравият разум. Стискаш си врата и те боли? Не го стискай. Не можеш да си отпуснеш раменете, защото те боли? Не ги отпускай (всъщност, не се опитвай изкуствено да ги насилиш в позиция, в която не желаят). Не можем да променим толкова бързо обема на движение на лакътната става? Вземи си по-дълга четка за зъби и постепенно се старай да използваш все по-малка дължина от нея. Голяма част от рехабилитацията е въпрос на трезва и проста преценка. Със знанията и опита си, физиотерапевтите могат доста да ускорят процеса и да прецизират тези така простички решения, но едно от нещата, които спъва физиотерапевтите и техните пациенти, е модата.

Бъди некултурен

За да имате по-добри резултати, съветвам да не се водите сляпо по наложените изкуствени норми и моди. Правата стойка, плажното тяло, натиснатите надолу и назад рамене, стегнатият корем, прибраната брадичка - това е културен феномен, който аз бих сравнил с (внимание! препратките могат да създадат неприятни емоции) носенето на корсет, връзването на стъпалата, разтягането на устни, уши или врат. Това са привидно приемливи практики, които обаче са плод на мода и не следват законите на биологията.


Д-р Марк Твен

Много рядко срещам пациенти, при които незнанието е ограничаващ фактор - ако човекът не знае, то лесно ще се научи или ще получи информация. Много по-често срещам затруднения с пациенти, които привидно вече имат знания, но информацията им е грешна. В такива случаи е много трудно да се изкорени старата информация и тя да бъде заменена с нова. Пациентите и терапевтите често нямат необходимата мисловна имунна система, която да ги предпази от грешна информация или да им позволи да възприемат нова.

С терапия минава за седмица, без терапия минава за седем дни

Един от слаборпоучените аспекти на заболяванията (особено на болковите състояния) е естественият ход на събитията. Реално, терапията в някои случаи по-скоро дава увереността, че някой работи по-проблема, отколкото да променя прогнозата. Без да претендирам за научност, ето няколко размишления:
  1. Скоровъзникнала неспецифична болка в кръста, врата или раменете отнема около седем дена.
  2. "Радикулярната" болка отнема около месец.
  3. Периферната неврологична симптоматика отнема 3-6 месеца.
  4. Изкълчените глезени са неприятни първите две седмици, надути и болезнени първия месец. Отокът може да продължи до 2-3 месеца, а нестабилността - до 6.
  5. Болки в китките и лактите - 4-6 месеца.
Наистина има случаи, в които физиотерапията може да ускори процеса на възстановяване. Има също така редица случаи, които просто изискват постепенно неспецифично натоварване. В такива случаи основната роля на физиотерапевта е на мотиватор и спътник, а не на лечител. Всъщност, физиотерапевтите са по-скоро оздравители, а не лечители, затова и следващият начин да имаме по-добър резултат:

Не тегли късата клечка

Един от най-лесните начини да си здрав е да не се разболяваш. Ако един терапевт има предимно случаи от точка 1 по-горе, то той спокойно може да постигне висока успеваемост в рамките на една-две процедури. Ако друг терапевт се занимава със сложни болкови проблеми от рода на фибромиалгия, комплексен регионален болкови синдром (Зудекова дистрофия) или болест на Бехтерев (анкилозиращ спондилит), то той е обречен да има сравнително малко участие в подобрението на пациента (ако има такова), а успехите му вероятно ще са временни. Можем ли да сравняваме работата на двама такива терапевта?
За пациентите е по-добре да не попадат в кабинета по физиотерапия. Въпреки, че физиотерапевтите могат да се гордеят с това, че има проучвания показващи по-голямата им ефикасност и ефективност в сравнение с общопрактикуващите лекари (а за някои състояния вероятно са по-добри и от лекарите със специалност), има проучвания, показващи по-голяма инвалидност и по-бавно връщане на работа за хора, които отиват първо на физиотерапевт. Като цяло, нивото на физиотерапията е такова, че ако има ефект, то той ще е по-скоро плод на случайност и благия нрав на терапевта, отколкото от логична интервенция. Някои от най-упоритите мисловни вируси, с които съм се сблъсквал, са били плод на добронамерените усилия на терапевти и треньори.

 Човекът е кораво куче

 Независимо как сте разтълкували предложените варианти или от коя страна на терапевтичното взаимодействие се намирате, предлагам да не забравяме, че човекът е жив (поне доколкото е обект на физиотерапията) организъм. Милиони години еволюция или пресветата мъдрост на Създателя не са сътворили едно крехко създание, а съвършена биологична машина, която е способна да се променя и адаптира. Основната цел на физиотерапията е да се възползва от тези адаптивни механизми и да осигури по-добър и по-дълъг живот на желаещите да се допитат до нея. Волтер смята, че трябва да забавляваме пациента, докато междувременно природата излекува заболяването. Аз смятам, че физиотерапевтът трябва така да танцува, че пациентът да прихване от неговият танц и да го носи със себе си.


Избери своето приключение



"Замъкът на талъсъмите" е книга игра от далечната 1992 г., а идеята за книги, в които читателят сам избира как ще се развие историята започва развитието си петнадесетина години по-рано. Книгите следват сравнително стандартен шаблон на подготовка, приключение и развръзка, но ползват различни системи за прогресиране на историята. Въпреки, че като цяло не се поощрява връщането назад в историята и променянето на изборите, това е оставено на преценката на читателя.





Физиотерапията е игра

Всъщност, ако попитаме Йохан Хьойзинха, той вероятно би ни казал, че всичко е игра. В идеалния случай, това ще е игра за поне двама (пациент и терапевт, а евентуално и "помощен екип" от лекари и консултанти), но както всяка игра - понякога е по-добре да играеш сам. Тази статия няма за цел да нарече физиотерапевтите ненужни, въпреки че редица от тях са точно такива (даже по-лошо - само пречат на нормалното протичане на нещата). Физиотерапията има правила и съблюдаването на спазването им става по-лесно, ако има някой, който е запознат с тях (терапевт). В напрегната ситуация, било поради липса на време, желание, избор, средства или знание, живите организми могат да се справят и сами, което е една от основните идеи на еволюцията. Няма нужда от някой, който да управлява съдбата ви, нито пък от някой с бяла престилка, който да инфилтрира тригерните ви точки с локален анестетик или противовъзпалителни медикаменти. Заповядайте на приключение, следвайте линковете и да видим колко е дълбока заешката дупка.

Предговор

Преди да пристъпите към действия, съветвам ви да помислите дали наистина е нужно да правите това сами. Като цяло, повечето здравни работници са склонни да консултират и без да им бъде заплатено точно в момента. Това не значи, че биха желали или могат да си позволят да работят безплатно, но желанието да се помага на хората е по-силно от жаждата за пари и аз (а предполагам и много други колеги) бих предпочел да ви консултирам (независимо дали ще платите сега, после, под друга форма или никога), отколкото да удължаваме (аз + вие = нашият отбор) страданието ви и/или да влошаваме здравето ви.
Независимо от естеството на проблема - болка, обща отпадналост, слабост в крайниците, неразположение, травма - препоръчително е да се срещнете със здравен специалист. В много случаи личният лекар е добър избор за отправна точка, а ако той прецени, може да ви пренасочи към по-квалифициран от него специалист. Без да имам статистика по въпроса, предполагам, че болшинството пациенти, които личният лекар приема, имат нужда от успокоение и наблюдение. Това не е признак, че личният ви лекар не го е грижа, а е част от медицината, но за съжаление личните лекари нямат нито времето, нито уменията да предадат това на пациентите си.
Физиотерапевтите в някои държави имат правото на директен достъп, т.е. при оплаквания в нервно-мускулно-скелетния апарат физиотерапевтът се препоръчва като първа консултация. В България физиотерапевтите не само нямат право на директен достъп, а и нямат право да практикуват самостоятелно. Технически или законово погледнато, те нямат право да извършват медицинска услуга самостоятелно. Добре обучените физиотерапевти са доста вещи в теорията и практиката на болковите проблеми и функционирането на нервно-мускулно-скелетната система, но цялата система е една огромна каша.

Накратко - ако имате възможност, потърсете квалифицирана помощ и не пристъпвайте към самолечение!

Пролог

Всяко лечение започва с добре поставена диагноза, която да направлява по-нататъшните действия. Някои диагнози подлежат на промяна - те не са нещо статично, защото винаги могат да изникнат нови данни, промяна в състоянието, резултат от лечението. Важно е да се разбере, че има два вида диагнози - номинални и есенциални. Номиналните служат предимно за отчитане в системата на НЗОК и понякога не дават никаква яснота за необходимите действия или лечение. Есенциалните посочват какъв точно е проблемът и водят след себе си начините за разрешаването му. Понякога диагнозите не отразяват добре случващото се и не трябва да се чувстваме обречени от тях. Понякога диагнозите могат да са плашещи, но има редица доброкачествени състояние - нормален дискомфорт като страничен ефект на това да си жив. Най-ценното за здравните работници е, че могат да забележат притеснителните неща, които да говорят за наличието на сериозна патология, и да ви насочат към подходящо лечение.

Епизод първи - Да започваме ли?

Стигнали сте някак до личния лекар или вашия физиотерапевт, той ви е прегледал и ви е разпитал внимателно за случилото се, а сега какво? Първата стъпка е да разберем (целият отбор, въвлечен в това приключение), дали имате нужда от оздравяване/лечение или от терапия/менажиране. Има редица оплаквания, които имат нужда от време и постепенно натоварване, а има и такива, които имат нужда от външна намеса - медикаментозно или оперативно лечение, имобилизация. Аз (и този блог като част от мен) съм фокусиран върху болковите преживявания, затова ще предположа, че и вие сте попаднали тук заради това. Подходът, които ще предложа, е подходящ за тренировъчни (немедицински) проблеми. Ако имате нужда от лечение - обърнете се към съответния специалист (обикновенно ортопед или невролог) и следвайте неговите изисквания. Ако проблемът подлежи на постепенно натоварване без специфични изисквания (каквито имат постоперативните състояния), то вие попадате в графата "лечебна физкултура". Основното, което е нужно да разберете (вие и вашият терапевт или лекар) е доколко може и трябва да се натоварвате. Като цяло, човекът е доста устойчив организъм и обездвижването е един от големите врагове на здравето. С други думи - една от основните причини рехабилитацията да не дава резултат е, защото още не е започнала.

Накратко - посетихте вашия лекар, той изключи наличието на патология, време е за действие.

Епизод втори - Играта започва

Преди да започнете новия си двигателен режим, предлагам да анализирате набързо ежедневието си. Действия, които се повтарят често - работа, седене, сън, пътуване - имат тенденцията да се отразят като голяма промяна в дългосрочен план. Може ли да надвиете 8 часов статичен работен ден с едночасова тренировка? Едва ли, ноооо....правете каквото ви носи търсения резултат.

Епизод трети - Първо разиграване

Пъровото правило на клуба на упражненията е да се правят упражнения. Правиш упражнения, има резултат (бил той малък, голям, положителен, отрицателен), не правиш упражнения, няма резултат.
  • Най-важно е да се правят упражнения
  • Най-маловажно е какви упражнения
  • Ако не получавате резултата, който искате, правейки упражнения, то вероятно имате нужда от различен начин на правене на упражненията. Добро начало е да започнете постепенно в зоната си на комфорт.
Някои физиотерапевти и лекари имат склонността да смятат, че човешкото тяло е изключително крехко и препоръчват "да не се вдига тежко". Аз вече имам алергия (силна непоносимост) към такъв тип изказвания. Да, някои случаи изискват отбременяване или почивка, но също така има критерии за това колко, как и кога. В повечето случаи, правенето на упражнения според възможностите на индивида е еднин от основните методи на физиотерапията.

Какви упражнения ли? В идеалния случай, ще разчитаме на естествената тенденция на организма да иска да се отдеформира и отбремени или с други думи - ще импровизираме свободни упражнения (по-редно е да ги наречем движения). Подходящ вариант са и различните системи за движение (йога, ци гун, Фелденкрайс) или постепенното навлизане във физическата активност и физическото възпитание (плуване, бягане, катерене, фитнес). Всяка активност има своите предимства и недостатъци, затова и основното е как се подхожда към движението, а не как изглежда или звучи. Нелош вариант са и общоразвиващите упражнения - планкове, лицеви опори, клякания, напади. Подборът на упражненията е предимно въпрос на лично предпочитание. Моите любими упражнения са коремните преси, гръбните преси и "коляно навън", а ако имате търпение, ще видите и тях описани в няколко думи.
Важно е да не смятаме, че има магическо упражнение, което еднозначно да решава конкретен проблем.

Епизод четвърти - В допълнение

Ако ергономичните промени са от първостепенно значение, упражненията и физическата активност са второстепенни, то пасивните методи можем да поставим на трето място. Да, топлите и студени компреси могат да имат ефект, евтини са и всеки може да си ги приложи сам. Имат ниска ефективност, но ниската им цена и леснотата на приложение им придава средна ефикасност. Мануалната терапия от своя страна има ниска ефективност (т.е. не е нито нужна, нито достатъчна за решаване на проблема) и висока цена, която я прави доста неефикасно средство. Прилагането й не е проблем, дори вярвам, че може да има своето място, но разчитането само и единствено или дори предимно на нея е недопустимо. За съжаление, редица терапевти не разбират значението на мануалната терапия, как действа или не действа.


Епилог

Независимо дали сте предприели това приключение сами, с приятели, съюзници или лечители, вашето участие в процеса е незаменимо. Независимо дали ви боли кръстът, имате фрактура, фантомна болка, болка във врата, хронична разпространена болка(фибромиалгия), болки в коленете, дискова протрузия или херния или болки в раменете, принципите на физиотерапията са едни, но приложението им е индивидуално и то не към проблема, а към индивида. Лечението (терапията, рехабилитацията), както и целият живот, е игра - активно действие, което постоянно се променя, но се подчинява на установени правила (някои от които могат да бъдат заобикаляни, други изкривени, трети нарушени).

Един лош бизнес модел

В никакъв случай това не е всичко, което знам и мога да направя за човекa (а защо не и за кучето?) потърсило услугите ми. Едва ли играта сам някога ще замени танца на терапевтичното съюзничество. Просто не е същото да се пощиш сам.




Въпреки това, аз избирам финансово неизгодния вариант да давам на хората възможност и ги поощрявам да се грижат сами за себе си. Информацията представена тук е безплатна за вас, но аз и моето семейство сме платили скъпо за нея. Благодаря на всички, които ме подкрепят директно (допитвайки се до мен и ползвайки услугите ми) или индиректно (разпространяващи и използващи информацията).

Как да изберем своя (физио)терапевт?

Може би си спомняте статията, в която изложих част от причините да не посещавате юмейхо терапевти. Въпреки че е много лесно тя да бъде изтълкувана като нападка срещу конкретна група от хора, това е далеч от реалността. Тя се стремеше да запознае лаика с някои разминавания между добрата терапия и теорията и практиката на юмейхо. Това не означава, че няма терапевти, които да практикуват добре и клиентите им нямат резултати, а означава, че не може да се разчита на постоянство или предвидимост в работата им и ефектът не се дължи на изложените от тях причини.

На какви условия трябва да отговаря добрата терапия?
Ще започна с предположение и то е, че аз и вие бихме искали да получаваме и предлагаме добра услуга, което означава тя да отговаря на следните критерии:
  • Безопасна, като тук имам предвид безопасна и за терапевта, и за пациента (липса на негативен ефект). Вредите за пациента могат да бъдат директни (нанесена телесна повреда) и индиректни (психологическа или финансова вреда). Терапевтите най-често игнорират рисковете за себе си, най-вече защото не ги разбират, защото при тях рисковете са по-скоро свързани със законовата и етическата страна на практиката.
  • Ефективна, което означава да дава търсения ефект.
  • Ефикасна, което означава търсеният ефект да бъде постигнат при добро съотношение инвестиция-резултат.
  • Обоснована, което означава, че не разчита само на добрите намерения на терапевта. Докато предните точки се занимават с резултата от действията, то тази точка се занимава с намерението и най-вече с предпоставките за прилагане на терапията.
Какво да търсим в един терапевт?
Независимо от образованието, всички терапевти подлежат на оценка по горните точки. Има много терапевти с "благороден произход" (физиотерапевти, дори лекари), които абсолютно не отговарят на никой критерий за добре свършена работа, както и има терапевти с немедицинско образование (масажисти например), на които бих имал доста повече доверие и които мога да препоръчам.

Ето и няколко критерия, по които да оценим терапевтите (които не са подредени непременно по важност):
  1. Уважение към субективното. Ако пациентът казва, че от дадено действие го боли, то никой терапевт или лекар не може обективно да отрече това. Да, има случаи на преструване (особено в държави, в които застрахователната система работи добре и обезщетенията са солидни), но те са по-скоро изключение.
  2. Създаване на вътрешен локус на контрол. Добрият терапевт смята и намира начин вие да се справяте максимално самостоятелно. Това не означава, че винаги може без терапевт, а означава, че намесата му ще е минимална, а участието на пациента ще е максимално. Редица терапевти създават външен локус на контрол, като убеждават пациента (нарочно или не), че той не може да се справи сам със ситуацията.
  3. Прилагане предимно на активни средства/терапии. От една страна, активните терапии (упражнения) са по-добре насочени към конкретните оплаквания или проблеми на пациента, независимо дали говорим за намалена/ограничена функция или болка. От друга страна, упражненията са едно от средствата, чрез които локуса на контрол може максимално да се измести навътре - те са действието, при което пациентът има най-водеща роля.
  4. Поставяне на пасивните средства на второстепенна позиция. Преформираните физикални фактори (ток, магнит, парафинолечение и други, които най-често думата "физиотерапия" извиква в съзнанието) имат в най-добрия случай съмнителна ефективност. Реално, по-скоро нямат значима ефективност отвъд неспецифичния ефект (плацебо). Предимството е, че топлите и студените компреси са достъпни и всеки може сам да ги прилага в домашни условия. Дори с ниската си ефективност, при конкретната ниска цена (инвестиция на време и средства) те имат по-голяма ефикасност от следващата точка.
  5. Поставяне на мануалната терапия на третостепенна позиция. Мануалната терапия не е ефективна при болкови проблеми. Още по-малка ефективност има при неболковите проблеми (свързани с намалената функция). Мануалните терапии са едно театрално плацебо - страхотно представление, но един доста скъп фокус, който поради високата си цена и ниска ефективност можем да определим като неефикасен. В допълнение на това, част от мануалните терапии (включително акупунктура и всякакъв вид манипулации на ставите, независимо дали са приложени от физиотерапевт, юмейхо терапевт, хиропрактор, чакръкчия или друг шарлатанин) имат възможни негативни ефекти (нараняване), които не са за подценяване.
  6. Терапевтът трябва да е критичен към себе си. Критичен не означава негативен, а по-скоро се отнася до твърденията за ефективност и обосновката. Ако някой твърди, че "[неговата] система има 100% успеваемост", то той няма уважение нито към статистиката (дори скачането без парашут от самолет няма 100% смъртност), нито към науката (която много ясно описва, че като цяло физиотерапията не е толкова успешна, колкото ни се иска да бъде), нито към резултатите пред очите им (ако въобще ги следят, а това не се случва). Голяма част от терапевтите, не само че не са критични към собствените си действия, а и доста биха се затруднили да ги защитят. Повечето действат без стабилна обосновка, разчитайки на това, че "висшите сили" (учител, учебник, учебно заведение) са им я дали.
  7. Терапевтът не е необходимо да бъде квалифициран като "добър", "по-добър" или "най-добрият". Винаги, когато на някой бъде поставен етикет за добрина (включително на мен), аз питам - на каква основа? Според кого, този терапевт при когото си бил, е най-добрият? Според него? Според асоциацията на физиотерапевтите? Според пациентите, които са имали успех при него? Най-често това са празни думи и реално никой не знае кой е "добър". На всичкото отгоре, в много случаи е нужен терапевт, а не опитен, суперквалифициран или много добър терапевт. В търсенето на правилния терапевт, пръскането на големи суми за неговите услуги и то само ако на него му се освободи място в графика, пациентите пропускат, че голяма част от работата може да бъде свършена от новозавършил физиотерапевт или дори от студент. Без да притежавам необходимите данни предполагам, че средностатистическият младок ще има съизмерими резултати със закаления ветеран, ще има по-ниска цена и ще е много по-наличен. Да, начинаещият терапевт може да няма увереността и презентацията (отношение и начин на действие) на опитния, но дори при лекарите можем да твърдим, че по-големият опит не е гаранция за по-добра услуга. Част от обяснението е, че някои неща започват да се претупват като маловажни (неспазване на процедури), използват се стари стандарти и модели на работа, увереността води до ниска критичност, а като добавим и по-високата цена, "добрите" и "опитни" терапевти често се оказват по-неефикасни от "посредствените" (каквите повечето са/сме) и "неопитни".
  8. Ако отчита резултати, то може да обоснове истинността и релевантността им. Редица физиотерапевтични тестове имат ниска точност, ниска повтаряемост и още по-ниска значимост. По-голямата част от тестовете имат само привидна стойност и са част от театъра на терапията (етически и морално е под въпрос доколко е редно да засилваме по този начин неспецифичния ефект от терапията).
  9. (Физио)терапевтът трябва да се придържа към своята област на експертиза. Физиотерапевтите (в голямата си част) не са подготвени да дават съвети както по медицински въпроси, така и по тренировъчни. По същия начин и лекарите не са в състояние да дават съвети относно упражнения, движения и спорт, отвъд санитарен минимум. Треньорите нямат място нито в медицинските проблеми (в лечението им; това не пречи хора със здравословни/медицински проблеми да ползват услугите им), нито в терапевтичната част. Подредени правилно и синхронизирани, тези три звена могат доста успешно да работят за здравето и благополучието на човека. Подредени грешно или некоординирани, резултатът е плачевен.
  10. Спазване на законови и етически норми. За прекрачващ законовите норми може да се смята физиотерапевт, който:
    • "чете" образни изследвания (ЯМР, рентген, компютърна томография). Разчитането и тълкуването на образна диагностика е задача на лекари и има отделна специалност, която се занимава с това. Дори физиотерапевтът да има съмнение по достоверността на разчитането или качеството на материала, той може единствено да препоръча търсене на второ мнение. Ако терапевтът иска "да си направиш ренген, защото иначе няма да те пипне", то по-добре да не те пипа.
    • "предписва" или препоръчва медикаменти (включително "най-обикновенни" противовъзпалителни от типа на ибопруфен). В някои държави, физиотерапевтите имат право да предписват нестероидни противовъзпалителни, с тази разлика, че там това е законово регламентирано и терапевтите имат подходящо образование.
    • поставя инжекции или игли (включително акупунктура във всичките й форми, макар че тя може да се смята за законово сива зона). Поставянето на инжекции не присъства нито в конспекта, нито в законовите рамки на учебната програма на физиотерапевтите в България. Независимо дали става на въпрос за противовъзпалителни, витамини или хомеопатични инжекции, това не е работа за физиотерапевт. Сухото иглоубождане (акупунктура във всичките й форми) не само е законова сива зона, а от гледна точка на обоснованата, ефективна, ефикасна и безопасна практика е недопустимо.

Вашият физиотерапевт

Кой е правилният терапевт? Абсурдно е да мислим, че един човек би могъл да пасне на всички. Както и в търсенето на най-добрата терапия, така и в търсенето на човека, който да я прилага, най-важното е той да е най-правилният, а не да е най-праведният. Преследването на съвършенството - прилагането на най-добрите практики по най-добрия начин за дадения човек - е нещо, към което всеки физиотерапевт трябва да се стреми или поне аз смятам това за редно.

Добрата фея на терапиите

Бизнес ли е медицината (в частност физиотерапията) или не? Ако приемем, че е бизнес, то успешността на всеки терапевт се определя от генерираните от него печалби. Ако приемем, че това е занимание, което се ръководи от вътрешните подбуди на индивида, то успешността (отвъд един основен праг на честно заплащане) се определя от вътрешното удовлетворение на терапевта и резултатите на пациента.



Вътрешна и външна мотивация

Ето един пример от Дан Пинк:
Първа задача: 100 тухли трябва да минат от едно място на друго. Две групи избрани на случаен принцип и незнаещи за другата. Петимата най-бързи във всяка група получават награда. Група 1 получава 1 долар, група 100 получава 100 долара. Коя група ще се справи по-бързо?
Резултат - група 100 се справя значително по-бързо от група 1.
Втора задача: трябва да се реши кръстословица. Две групи избрани на случаен принцип и незнаещи за другата. Петимата най-бързи във всяка група получават награда. Група 1 получава 1 долар, група 100 получава 100 долара. Коя група ще се справи по-бързо?
Резултат - група 1 се справя по бързо от група 100.

Цитирайки авторите на проучването: "Когато една задача изисква дори рудиментарни когнитивни способности, по-високото възнаграждение (външен стимул) води до по-лоши резултати". Тук разбира се идва уговорката, че до достигането на един среден праг на доходи, външната мотивация е решаваща. Трудно (но не невъзможно) е да имаш принципи, когато си гладен.

Логично ли е по-добрата услуга да се заплаща по-добре?

Отговорът ви, разбира се, е "да", особено ако питате учените, които се занимават с ирационалността на човека (като например Дан Ариели). Току що дадох пример, че по-високият външен стимул води до по-лоши резултати, но въпреки това, звучи адски логично да плащаме повече и да очакваме по-добра услуга. Това в никакъв случай не означава, че терапевтите трябва да тънат в мизерия, но отвъд едно средно ниво на доход, определящи за качеството на работа стават вътрешните мотиватори.

Удовлетворението на терапевта

Както казва Дейвид Менел - "ако един лекар не обича да говори с хората, то по-добре да си намери работа в администрацията". Докато можем да се пошегуваме, че пациентите на хирурга са доста мълчаливи под анестезия, то физиотерапевтите в 99% от случаите комуникират (с думите си, ръцете си или недай си боже с уредите си) с будни хора. Терапевтичното взаимодействие не се измерва само с приложения натиск или показаното упражнение. Мечтая си за ден, в който възприемането на био-психо-социалния модел на заболяването (или взаимодействието) ще стане норма, защото тогава ще мога да настоявам за възприемането на социо-психо-био модел. Терапията не е просто решаване на кръстословица, а взаимодействие между (поне) два индивида. По този си смисъл е повече форма на изкуство и има страхотни примери за терапевти, които въпреки че са необразовани, правят страхотни представления. Както във всяко изкуство, удовлетворението от творбата и от процеса на създаването й са основни мотиватори и основна награда.
Това в никакъв случай не значи, че доволният терапевт върши добра работа. В детската градина е постижение да не излизаш извън линиите, в седми клас е добре да можеш да предадеш светлосенките на кубче или сфера, но истинските шедьоври....

И вълкът сит, и агнето цяло

Освен терапевтът, значи трябва и пациентът да е доволен, нали? Въпреки, че удовлетворението (или по-скоро спокойствието) на пациент е страничен ефект от добрата терапия, не е редно да позволяваме профанинеспециалисти да оценяват една експертна дейност. Да, пациентът е единственият, който може да оцени собственото си преживяване, но това не е критерий за добре свършена работа.
Трета задача: сравняваме удовлетворението на пациентите и резултатите им след посещение на две групи лекари. Група О са опитни лекари с дългогодишен стаж по специалността. Група Н са сравнително нови в конкретната специалност, но имат придобита квалификация и малко опит.
Ако четете от началото на статията, то вече вероятно се сещате за отговора. Представлението на група О е по-добро и пациентите са по-доволни. Група Н,обаче, има по-добри резултати. Дали заради влизането в коловоза на рутината, дали заради остарели процедури или заради прескачането на стъпки при изпълнението им, опитните лекари водят до по-лошо лечение.

Резултатът е цар, ама гол

В желанието си да се обективизира медицината, физиотерапевтите и лекарите са измислили редица начини да отчитат резултатите си. Някои са доста обективни и измерими точно, като например аеробният капацитет. Някои са доста обективни и въпреки нуждата от интерпретация са доста точни, като например рентгенографията при фрактури на костите. Болшинството критерии ползвани от физиотерапевтите не са нито точни, нито обективни. Правилната стойка е чиста проба мнение. Палпацията на тригерните точки е чиста проба налучкване. Голяма част от функционалните проби и измервания са едно добро пожелание. Цялото това напрежение (външен мотиватор), че терапията трябва да даде резултат води до по-слаби резултати. Това може да се отрази в по-ниско задоволство на пациента, защото в преследването на резултатите терапевтите игнорират личното му преживяване и нужди. Това може да се отрази в по-ниско задоволство на терапевта, защото въпреки най-добрите му усилия и задоволството на пациента, той е длъжен да изкопчи някаква измерима промяна, която да отрази в документите. Да, химията има доста строги правила и можем да предвидим какво ще се случи в едно химично уравнение. Биохимията прилага тези правила, но в доста по-сложна и непредвидима среда, а експертизата по химия не води до експертиза в биохимията или физиологията (за пример - Лайнъс Паулинг). Медицината и човекът (като една комплексна система - организъм, взаимодействащ с околната среда) не се поддава на толкова точно описание и всеки резултат е индивидуален. Да, има тенденции и прогнози, но какво ще се случи с пациента може да е сигурен само патоанатомът.

Не е редно така или кой е капитан Планета

Добре де, ако не е определящо удовлетворението на терапевта, преживяването на пациента или резултатът, то кое е? В никакъв случай не можем да наречем тези фактори маловажни, но не можем да определим един от тях като определящ. Всъщност, добрата терапия е емергентно създание, което не се съдържа в нито един от тези фактори, но в комбинацията им с четвъртия фактор се получава едно висше създание. Четвъртият фактор е "редността" - отговарят ли действията на установените законови, етически и морални норми. Реално, законното, етическото и моралното не винаги се припокриват. Ако дотук взимането на решение звучи трудно, то само почакайте да видите върху каква непостоянна база се градят тези правила.

Алхимията и медицината

Медицината е наука, която постоянно се стреми да се развива. Медицината днес е по-добра от медицината вчера, преди 100 години или преди 1000 години. Само почитателите на конспиративни теории и лековерните могат да отрекат това. Бих предложил да ги лекуваме по методи от избран от тях период (лоботомия преди 100, бой с пръчка преди 1000 години), но не редно. Тук е много важно да разграничим практиката на медицината (практикуващите я и техните действия) и медицината като наука. Науката е безпристрастна, не иска пари, власт, че тя дори не иска добро или зло. Тя е инструмент, а отговорни са изпозлващите я. Аз вярвам, че повечето медицински лица са добронамерени и ако правят лоши неща, то това е предимно от незнание. Да, физиотерапевтите не правят добра физиотерапия, но не мисля, че това е с користна цел. Ще ми се да вярвам, че все пак у терапевтите има и вътрешни мотиватори и работата им постоянно ще се подобрява и ще се бори да достигне добрата физиотерапия - идеална цел, подобна на съвършенството, която постоянно се движи и става все по-добра.

Всъщност, на кому е притрябвала добра физиотерапия?

Не само, че не съм дал определение на добрата физиотерапия, ами смятам да кажа, че повечето хора нямат нужда от нея. Ето един кратък урок по история на медицината - хомеопатията е била едно от най-ефикасните методи на лечение по времето на създаването си. Всъщност не е трудно, когато конкурентите използват отрови, кръвопускане, бой и какви ли не други варварски (от днешна гледна точка) методи. Достатъчно е било да не вредиш. В този ред на мисли, редица хора нямат нужда от физиотерапията, защото тяхните болежки или ограничения вероятно ще се самокоригират. Редица болкови проблеми са самоограничаващи се, ежедневното използване на крайник води до адаптация, а Неволята е един от най-добрите ерготерапевти и с малко здрав разум и желание, хората намират как да се справят. Да, ще ми се да смятам, че с добра физиотерапия, тези проблеми ще минат по-бързо и лесно, но не винаги можем смело да твърдим това (твърденията изискват подкрепа, а просто няма данни). Да, медицинските и немедицинските проблеми имат нужда от наблюдение, контрол и лечение, за да се уверим, че няма да настъпи предотвратимо влошаване. Не, не винаги разликата между добрата и лошата физиотерапия е забележима. Както добрата физиотерапия не гарантира добър резултат, така и лошата физиотерапия нито гарантира лош резултат, нито винаги престъпва законовите норми.

Гун фу или арете

"Всяко нещо, което си заслужава да се свърши, си заслужава да се свърши добре."
Идеята за майсторството, съвършенството или изпълването на потенциала е идея, която се среща в много учения. Все пак, всеки сам избира дали иска да е добър или не. Аз ли? Аз искам да съм най-добрият.

Ям и спа

Кратък обзор на популярните физиотерапевтични практики и на обучението на физиотерапевтите в България би следвало да събуди притеснение у всеки, който практикува тази професия, смята да използва услугите й или плаща данъци. Физиотерапевтите в голямата си част биват обучавани и действат като спа терапевти.

Какво е Спа?

Спа е град в Белгия, аналогичен на английския Бат и българския Девин - селище с курортни традиции и място за лечение от времето, когато алтернативните лечения в медицината са включвали кръвопускане, изгаряне с нажежено желязо и операция без упойка. Посещението на такова място има значителни предимства пред другите (използвани тогава) лечения. Не е трудно да се досетим, че едноседмична или едномесечна "ваканция" в спокойно градче е доста по-ефективно лечение за депресия, отколкото таблетките с живак (страничен ефект на живачното натравяне - депресия), прилагани по това време.
В момента, спа е по-скоро практика на прилагане на релаксиращи и разкрасителни процедури, които, въпреки че са полезни за благоденствието, приятното усещане и хубавото прекарване, е много трудно (по-скоро невъзможно) да бъдат наречени "лечебни". Спа терапиите са част от козметичната индустрия или форма на забавление, като с някои уговорки можем да опитаме да я включим в алтернативната медицина (по дефиниция - медицина, която не е доказана, че работи). Включването на спа практики в обучението и практиката на медицината (по дефиниция - такава, която е доказано, че работи и се грижи за здравето на хората) е в най-добрия случай добронамерено неразбиране на материята (доколко ли можем да си позволим един преподавател в университет да не разбира материята, която преподава?), в най-лошия - злонамерено изкривяване на истината.

Обучението на спа "терапевтите" и терапевтите

Спа терапиите се извършват от спа терапевт. Това само по себе си е изопачаване на думите, защото "терапия" е действие, което има за цел разрешаването на здравословен проблем, а спа терапиите нямат такава възможност. Използването на думи по неправилен начин можем да игнорираме като безобидна грешка, но неправилното прилагане на физиотерапията (като част от медицината) не може да бъде пренебрегнато. Една немалка част от обучението на физиотерапевтите минава в изучаване на "лечебни" методи от рода на балнеотерапия, курортолечение и редица други процедури, които имат повече място в спа салоните, отколкото в медицината. Това е притеснително по следните причини:
  • Държавните университети получават субсидия от държавата, т.е. всеки час от това погрешно (или злонамерено) обучение е заплатен (в немалка част) със средства на данъкоплатеца. Пари, не само хвърлени на вятъра, ами използвани в контрапродуктивна практика.
  • Това е време от обучението, което може да бъде оползотворено в наистина важни предмети, били те свързани с философията, критичното мислене, етиката, бизнес обучението или редица други, които липсват в учебния план.
  • Присъствието на такова обучение показва голям проблем в цялата система - от основата до върха. Например, студентите би следвало да поискат поне някакви достоверни източници за механизмите на действие на редица от преподаваниете терапии, което би показало несъществуващата база за преподаването на тези терапии. Самите преподаватели, които смятаме за експерти в областта, би следвало да са наясно с материята и с настоящия научен консенсус. Фактът, че те не показват такава запознатост може да говори за две неща - некомпетентност или злонамереност. Това, че учебната програма не е контролирана, било то от комисия или от здравомислещ ректор (всеки достатъчно интелигентен и интелектуален индивид може да провери смислеността на преподаваните предмети, дори без да е експерт в тях), показва, че управлението на университетите няма ресурс (време и средства) или желание да се грижи за качеството на обучението.
  • Разпространяването на дезинформация от преподавателите, през студентите, към пациента, води до значителни загуби както на средства, така и на време и усилия.
  • Неефективните практики водят до уронване на имиджа на професията. Това влияе зле на пациентите, защото те губят доверието си във физиотерапията, с която дори не са се докоснали в истинския й вид.

Къде са спа процедурите във физиотерапията?

Обучението на физиотерапевтите се крепи на три основни дисциплини - мануална терапия, кинезитерапия (използването на движение) и физиотерапия (използването на преформирани физикални фактори - ток, магнит, топло, студено). По-голямата част от процедурите извършвани в кабинета по "физиотерапия" и мануална терапия могат да бъдат смятани за спа процедури поради недоказаната им ефективност. Прилагането на неефективни форми на лечение (плацебо) е нелек етически проблем, но доста лесно решим, при наличието на (по-)ефективна форма на терапия. Също така, прилагането на плацебо (действие или субстрат с неспецифичен ефект) има определени етически и законови рамки.


Напсунете кораба

Физиотерапията е в криза и това няма нищо общо с променящото се познание. Историята и философията на медицината (като научна област) показва, че е напълно нормално да се случват нови събития, нови открития, нови данни и да се генерират нови познания. Медицината е постоянно променяща се и винаги се стреми да направи най-доброто, на което е способна в момента. Неспособността да се променят настоящите възгледи и практики, безхаберието (или злонамереността) на натоварените с тази задача лица и институции, безучастието на хората виждащи проблемите - това е истинската трагедия. Физиотерапията все повече се отдалечава от медицината (поради неспособността или нежеланието си да поддържа крачката на промяна) и се доближава до алтернативната медицина.