Страници

Добрата фея на терапиите

Бизнес ли е медицината (в частност физиотерапията) или не? Ако приемем, че е бизнес, то успешността на всеки терапевт се определя от генерираните от него печалби. Ако приемем, че това е занимание, което се ръководи от вътрешните подбуди на индивида, то успешността (отвъд един основен праг на честно заплащане) се определя от вътрешното удовлетворение на терапевта и резултатите на пациента.



Вътрешна и външна мотивация

Ето един пример от Дан Пинк:
Първа задача: 100 тухли трябва да минат от едно място на друго. Две групи избрани на случаен принцип и незнаещи за другата. Петимата най-бързи във всяка група получават награда. Група 1 получава 1 долар, група 100 получава 100 долара. Коя група ще се справи по-бързо?
Резултат - група 100 се справя значително по-бързо от група 1.
Втора задача: трябва да се реши кръстословица. Две групи избрани на случаен принцип и незнаещи за другата. Петимата най-бързи във всяка група получават награда. Група 1 получава 1 долар, група 100 получава 100 долара. Коя група ще се справи по-бързо?
Резултат - група 1 се справя по бързо от група 100.

Цитирайки авторите на проучването: "Когато една задача изисква дори рудиментарни когнитивни способности, по-високото възнаграждение (външен стимул) води до по-лоши резултати". Тук разбира се идва уговорката, че до достигането на един среден праг на доходи, външната мотивация е решаваща. Трудно (но не невъзможно) е да имаш принципи, когато си гладен.

Логично ли е по-добрата услуга да се заплаща по-добре?

Отговорът ви, разбира се, е "да", особено ако питате учените, които се занимават с ирационалността на човека (като например Дан Ариели). Току що дадох пример, че по-високият външен стимул води до по-лоши резултати, но въпреки това, звучи адски логично да плащаме повече и да очакваме по-добра услуга. Това в никакъв случай не означава, че терапевтите трябва да тънат в мизерия, но отвъд едно средно ниво на доход, определящи за качеството на работа стават вътрешните мотиватори.

Удовлетворението на терапевта

Както казва Дейвид Менел - "ако един лекар не обича да говори с хората, то по-добре да си намери работа в администрацията". Докато можем да се пошегуваме, че пациентите на хирурга са доста мълчаливи под анестезия, то физиотерапевтите в 99% от случаите комуникират (с думите си, ръцете си или недай си боже с уредите си) с будни хора. Терапевтичното взаимодействие не се измерва само с приложения натиск или показаното упражнение. Мечтая си за ден, в който възприемането на био-психо-социалния модел на заболяването (или взаимодействието) ще стане норма, защото тогава ще мога да настоявам за възприемането на социо-психо-био модел. Терапията не е просто решаване на кръстословица, а взаимодействие между (поне) два индивида. По този си смисъл е повече форма на изкуство и има страхотни примери за терапевти, които въпреки че са необразовани, правят страхотни представления. Както във всяко изкуство, удовлетворението от творбата и от процеса на създаването й са основни мотиватори и основна награда.
Това в никакъв случай не значи, че доволният терапевт върши добра работа. В детската градина е постижение да не излизаш извън линиите, в седми клас е добре да можеш да предадеш светлосенките на кубче или сфера, но истинските шедьоври....

И вълкът сит, и агнето цяло

Освен терапевтът, значи трябва и пациентът да е доволен, нали? Въпреки, че удовлетворението (или по-скоро спокойствието) на пациент е страничен ефект от добрата терапия, не е редно да позволяваме профанинеспециалисти да оценяват една експертна дейност. Да, пациентът е единственият, който може да оцени собственото си преживяване, но това не е критерий за добре свършена работа.
Трета задача: сравняваме удовлетворението на пациентите и резултатите им след посещение на две групи лекари. Група О са опитни лекари с дългогодишен стаж по специалността. Група Н са сравнително нови в конкретната специалност, но имат придобита квалификация и малко опит.
Ако четете от началото на статията, то вече вероятно се сещате за отговора. Представлението на група О е по-добро и пациентите са по-доволни. Група Н,обаче, има по-добри резултати. Дали заради влизането в коловоза на рутината, дали заради остарели процедури или заради прескачането на стъпки при изпълнението им, опитните лекари водят до по-лошо лечение.

Резултатът е цар, ама гол

В желанието си да се обективизира медицината, физиотерапевтите и лекарите са измислили редица начини да отчитат резултатите си. Някои са доста обективни и измерими точно, като например аеробният капацитет. Някои са доста обективни и въпреки нуждата от интерпретация са доста точни, като например рентгенографията при фрактури на костите. Болшинството критерии ползвани от физиотерапевтите не са нито точни, нито обективни. Правилната стойка е чиста проба мнение. Палпацията на тригерните точки е чиста проба налучкване. Голяма част от функционалните проби и измервания са едно добро пожелание. Цялото това напрежение (външен мотиватор), че терапията трябва да даде резултат води до по-слаби резултати. Това може да се отрази в по-ниско задоволство на пациента, защото в преследването на резултатите терапевтите игнорират личното му преживяване и нужди. Това може да се отрази в по-ниско задоволство на терапевта, защото въпреки най-добрите му усилия и задоволството на пациента, той е длъжен да изкопчи някаква измерима промяна, която да отрази в документите. Да, химията има доста строги правила и можем да предвидим какво ще се случи в едно химично уравнение. Биохимията прилага тези правила, но в доста по-сложна и непредвидима среда, а експертизата по химия не води до експертиза в биохимията или физиологията (за пример - Лайнъс Паулинг). Медицината и човекът (като една комплексна система - организъм, взаимодействащ с околната среда) не се поддава на толкова точно описание и всеки резултат е индивидуален. Да, има тенденции и прогнози, но какво ще се случи с пациента може да е сигурен само патоанатомът.

Не е редно така или кой е капитан Планета

Добре де, ако не е определящо удовлетворението на терапевта, преживяването на пациента или резултатът, то кое е? В никакъв случай не можем да наречем тези фактори маловажни, но не можем да определим един от тях като определящ. Всъщност, добрата терапия е емергентно създание, което не се съдържа в нито един от тези фактори, но в комбинацията им с четвъртия фактор се получава едно висше създание. Четвъртият фактор е "редността" - отговарят ли действията на установените законови, етически и морални норми. Реално, законното, етическото и моралното не винаги се припокриват. Ако дотук взимането на решение звучи трудно, то само почакайте да видите върху каква непостоянна база се градят тези правила.

Алхимията и медицината

Медицината е наука, която постоянно се стреми да се развива. Медицината днес е по-добра от медицината вчера, преди 100 години или преди 1000 години. Само почитателите на конспиративни теории и лековерните могат да отрекат това. Бих предложил да ги лекуваме по методи от избран от тях период (лоботомия преди 100, бой с пръчка преди 1000 години), но не редно. Тук е много важно да разграничим практиката на медицината (практикуващите я и техните действия) и медицината като наука. Науката е безпристрастна, не иска пари, власт, че тя дори не иска добро или зло. Тя е инструмент, а отговорни са изпозлващите я. Аз вярвам, че повечето медицински лица са добронамерени и ако правят лоши неща, то това е предимно от незнание. Да, физиотерапевтите не правят добра физиотерапия, но не мисля, че това е с користна цел. Ще ми се да вярвам, че все пак у терапевтите има и вътрешни мотиватори и работата им постоянно ще се подобрява и ще се бори да достигне добрата физиотерапия - идеална цел, подобна на съвършенството, която постоянно се движи и става все по-добра.

Всъщност, на кому е притрябвала добра физиотерапия?

Не само, че не съм дал определение на добрата физиотерапия, ами смятам да кажа, че повечето хора нямат нужда от нея. Ето един кратък урок по история на медицината - хомеопатията е била едно от най-ефикасните методи на лечение по времето на създаването си. Всъщност не е трудно, когато конкурентите използват отрови, кръвопускане, бой и какви ли не други варварски (от днешна гледна точка) методи. Достатъчно е било да не вредиш. В този ред на мисли, редица хора нямат нужда от физиотерапията, защото тяхните болежки или ограничения вероятно ще се самокоригират. Редица болкови проблеми са самоограничаващи се, ежедневното използване на крайник води до адаптация, а Неволята е един от най-добрите ерготерапевти и с малко здрав разум и желание, хората намират как да се справят. Да, ще ми се да смятам, че с добра физиотерапия, тези проблеми ще минат по-бързо и лесно, но не винаги можем смело да твърдим това (твърденията изискват подкрепа, а просто няма данни). Да, медицинските и немедицинските проблеми имат нужда от наблюдение, контрол и лечение, за да се уверим, че няма да настъпи предотвратимо влошаване. Не, не винаги разликата между добрата и лошата физиотерапия е забележима. Както добрата физиотерапия не гарантира добър резултат, така и лошата физиотерапия нито гарантира лош резултат, нито винаги престъпва законовите норми.

Гун фу или арете

"Всяко нещо, което си заслужава да се свърши, си заслужава да се свърши добре."
Идеята за майсторството, съвършенството или изпълването на потенциала е идея, която се среща в много учения. Все пак, всеки сам избира дали иска да е добър или не. Аз ли? Аз искам да съм най-добрият.

Няма коментари: