Страници

Лесно е да имаш резултати

"— Другари! Риба!
— Риба, ама цаца.
— Цаца, ама риба!
— Е, риба, ама цаца.
— Цаца, ама РИБА!
— Риба… Ама ЦАЦА!
— Пфу! Цаца, ама РИБА! Другари, РИБА!"

"Кит", 1970 г.

Търговски трик или мисловен капан са резултатите? Всъщност, да имаш резултат е много лесно. Даже да имаш положителен резултат е сравнително простичко, а с малко желание от цацата става кит. Все пак, физиотерапията е сценично изкуство и за незапознатите може да изглежда почти магическо.


Който записва - пичели, който ни записва - пичели ощи повичи

Най-важното за резултатите е те да бъдат записани. Всъщност, това е важно за науката - ако е документирано (още по-добре, ако е направено обективно), то можем да го сравним, анализираме, демонстрираме. Един от най-лесните начини физиотерапевтът да има добри резултати е да не ги записва, а да ги помни. Паметта има невероятното свойство да предпочита да помни добрите случки и във всеки един момент е много по-лесно (а и по-приятно) да изивкаш от паметта си случаи, в които намесата ти е довела до моментално разрешаване на проблема. Лошите резултати биват атакувани от психологическата имунна система и бързичко биват избутани в някое тъмно кътче. Имам предположение - ако физиотерапевтите изведнъж разберат сравнително обективно каква е тяхната ефикасност и/или ефективност, моментално ще се депресират тежко и ще се откажат от професията. Ама как, нали постоянно попълват някакви листове? Е, някои физиотерапевти решават, че все пак е редно да отразят документално какво са правили и какъв е резултатът от действията им. Тук има няколко варианта, по които да се работи.

Тексаският снайперист

В Съединените Американски Щати има едно специално място - Тексас. Там всичко е голямо: колите, пътищата, егото,  кравите. Та, представете си сега един голям хамбар, ама много голям. Застава големият тексасец срещу хамбара, вади големия пищов и почва да стреля с големите си патрони. Споменах ли, че има голям сандък с амуниции и голям проблем с точността? След като стената на хамбара е надупчена, стрелецът се приближава, внимателно оглежда дупките, избира тези които са групирани най-близо една до друга, очертава мишената около тях и се провъзгласява за точен стрелец. Познавам терапевти, които твърдят, че имат 100% успеваемост. Дори да пренебрегнем колко математически невъзможно е в сферата на медицината, как ще обяснят те, защо всеки трети от техните пациенти няма абсолютно никаква промяна? "Те се отказаха", или "не са сериозни към процеса", "не идват достатъчно често", "положението им е тежко", "той е чепат характер", "аз не мога да съм отговорен за това, което му се случва на него". Докато при незаписването можем да говорим за забравяне, то тук по-скоро говорим за манипулиране на резултатите.

Бий с чука докато пасне

На приемния изпит по физикална медицина има тест - можеш ли да вкараш квадратно кубче през кръгла дупка? Тези, които се справят с голи ръце стават хиропрактори или чакръкчии (което е едно и също), а тези, на които им трябва чук, стават физиотерапевти. Тестът е много важен, защото ако държим на честни резултати, ще трябва не само да ги записваме, ами и да не чертаем мишени селективно около тях. В този случай е най-добре да изстискаме резултатите от пациента. Понякога това означава да насилим пациента, защото времето е ограничено, а резултат трябва да има. Това води до рехабилитационни практики, които са по-подходящи за книжките за инквизицията, отколкото за учебниците по медицина. Да, не всичко в този живот е безболезнено и болката е нормален страничен ефект от това да си в съзнание, но начинът, по който на някои пациенти им извиват ръцете (буквално) трудно може да бъде обоснован. Е, понякога физиотерапевтите имат милост и вместо да изстискват резултати от пациента ги изстискват от измервателните уреди, а когато това не стане, може леко да се закръглят резултатите в благоприятна посока, а защо директно да не си признаем, че измерването е безсмислено и да не си пишем допълнително точки?

Не се сърди, ако те цакат с ъгломера

Всъщност, надписването на резултати не е чак толкова лоша практика, а даже смятам, че е по-добър вариант от това пациентите да се напикават (и буквално) от болка и страх. Все пак, пациентите слабо ги интересува или засяга точно този записан резултат, а пък нещата, които реално интересуват пациентите, е трудно да измерим обективно или опишем. Пациентът го интересува колко му е лесно да си облече дрехата, но ние му мерим вътрешната и външната ротация в раменната става. Пациентът се притеснява, че се затруднява да се движи по стълби, ние му мерим обиколката на бедрото. Пациентът иска да вдигне 150 килограма мъртва тяга, а ние му мерим времето на планк. Теоретично-може-би-евентуално-донякъде има връзка между измерванията и основната цел или желание на пациента, но много често корелацията е много ниска.

Гурме рехабилитация

Част от магията на гурме кухнята е балансираната презентация. Аз пък я свързвам с големи чинии и малки порции. Всъщност, това е легитимна практика - ако пациентът не може да си сгъне лакътя и това му пречи да си измие зъбите, вероятно е да се окаже, че е по-лесно да му дадем по-дълга четка за зъби, отколкото да раздвижим лакътната става, още повече в търсените кратки срокове. Това можем да наречем ергономична промяна, а аз предпочитам да го наричам Неволя. Не можеш да се закопчаваш? Имаш нужда от по-големи копчета. Не можеш да си нарежеш пържолата? Яж кюфтета. Не можеш да се навеждаш? Сложи всички важни неща на кухненския плот. Не можеш да носиш тежката си чанта? Вземи си количка. А защо трябва да подходим едностранчиво?

Здрав разум

Едно от най-малко използваните средства в рехабилитацията (и не само) e здравият разум. Стискаш си врата и те боли? Не го стискай. Не можеш да си отпуснеш раменете, защото те боли? Не ги отпускай (всъщност, не се опитвай изкуствено да ги насилиш в позиция, в която не желаят). Не можем да променим толкова бързо обема на движение на лакътната става? Вземи си по-дълга четка за зъби и постепенно се старай да използваш все по-малка дължина от нея. Голяма част от рехабилитацията е въпрос на трезва и проста преценка. Със знанията и опита си, физиотерапевтите могат доста да ускорят процеса и да прецизират тези така простички решения, но едно от нещата, които спъва физиотерапевтите и техните пациенти, е модата.

Бъди некултурен

За да имате по-добри резултати, съветвам да не се водите сляпо по наложените изкуствени норми и моди. Правата стойка, плажното тяло, натиснатите надолу и назад рамене, стегнатият корем, прибраната брадичка - това е културен феномен, който аз бих сравнил с (внимание! препратките могат да създадат неприятни емоции) носенето на корсет, връзването на стъпалата, разтягането на устни, уши или врат. Това са привидно приемливи практики, които обаче са плод на мода и не следват законите на биологията.


Д-р Марк Твен

Много рядко срещам пациенти, при които незнанието е ограничаващ фактор - ако човекът не знае, то лесно ще се научи или ще получи информация. Много по-често срещам затруднения с пациенти, които привидно вече имат знания, но информацията им е грешна. В такива случаи е много трудно да се изкорени старата информация и тя да бъде заменена с нова. Пациентите и терапевтите често нямат необходимата мисловна имунна система, която да ги предпази от грешна информация или да им позволи да възприемат нова.

С терапия минава за седмица, без терапия минава за седем дни

Един от слаборпоучените аспекти на заболяванията (особено на болковите състояния) е естественият ход на събитията. Реално, терапията в някои случаи по-скоро дава увереността, че някой работи по-проблема, отколкото да променя прогнозата. Без да претендирам за научност, ето няколко размишления:
  1. Скоровъзникнала неспецифична болка в кръста, врата или раменете отнема около седем дена.
  2. "Радикулярната" болка отнема около месец.
  3. Периферната неврологична симптоматика отнема 3-6 месеца.
  4. Изкълчените глезени са неприятни първите две седмици, надути и болезнени първия месец. Отокът може да продължи до 2-3 месеца, а нестабилността - до 6.
  5. Болки в китките и лактите - 4-6 месеца.
Наистина има случаи, в които физиотерапията може да ускори процеса на възстановяване. Има също така редица случаи, които просто изискват постепенно неспецифично натоварване. В такива случаи основната роля на физиотерапевта е на мотиватор и спътник, а не на лечител. Всъщност, физиотерапевтите са по-скоро оздравители, а не лечители, затова и следващият начин да имаме по-добър резултат:

Не тегли късата клечка

Един от най-лесните начини да си здрав е да не се разболяваш. Ако един терапевт има предимно случаи от точка 1 по-горе, то той спокойно може да постигне висока успеваемост в рамките на една-две процедури. Ако друг терапевт се занимава със сложни болкови проблеми от рода на фибромиалгия, комплексен регионален болкови синдром (Зудекова дистрофия) или болест на Бехтерев (анкилозиращ спондилит), то той е обречен да има сравнително малко участие в подобрението на пациента (ако има такова), а успехите му вероятно ще са временни. Можем ли да сравняваме работата на двама такива терапевта?
За пациентите е по-добре да не попадат в кабинета по физиотерапия. Въпреки, че физиотерапевтите могат да се гордеят с това, че има проучвания показващи по-голямата им ефикасност и ефективност в сравнение с общопрактикуващите лекари (а за някои състояния вероятно са по-добри и от лекарите със специалност), има проучвания, показващи по-голяма инвалидност и по-бавно връщане на работа за хора, които отиват първо на физиотерапевт. Като цяло, нивото на физиотерапията е такова, че ако има ефект, то той ще е по-скоро плод на случайност и благия нрав на терапевта, отколкото от логична интервенция. Някои от най-упоритите мисловни вируси, с които съм се сблъсквал, са били плод на добронамерените усилия на терапевти и треньори.

 Човекът е кораво куче

 Независимо как сте разтълкували предложените варианти или от коя страна на терапевтичното взаимодействие се намирате, предлагам да не забравяме, че човекът е жив (поне доколкото е обект на физиотерапията) организъм. Милиони години еволюция или пресветата мъдрост на Създателя не са сътворили едно крехко създание, а съвършена биологична машина, която е способна да се променя и адаптира. Основната цел на физиотерапията е да се възползва от тези адаптивни механизми и да осигури по-добър и по-дълъг живот на желаещите да се допитат до нея. Волтер смята, че трябва да забавляваме пациента, докато междувременно природата излекува заболяването. Аз смятам, че физиотерапевтът трябва така да танцува, че пациентът да прихване от неговият танц и да го носи със себе си.


Няма коментари: