Страници

"Мостът на смъртта" и физиотерапията

"Медицината на доказателствата (МД) е съвестното, изрично, здравомислещо и логично използване на съвременните, най-добри доказателства за взимането на решения относно грижата за индивидуалните пациенти. МД свързва клиничния опит и ценностите на пациента с най-добрата налична научна информация."
Тази формулировка на медицината се разказва, преразкваза и изкривява минимум от написването и по точно този начин от Сакет през 1997 г., но както той самият отбелязва, идеята е от средата на 19ти век.

Доказателства и авторитет

Целта на формулирането на това, какво е медицината на доказателствата, е да заяви категорично, че медицината се базира на доказателства - т.е. трябва да има предпоставки, причини, обосновка и цел за действията й. Това не винаги е било така - преди това медицината се е базирала на авторитет (мнение). Председателят на сдружението на бръснарите-хирурзи застава на катедрата и казва как се правят нещата от сапунисване на клиента, през това колко често да се мете подът, а между другото и как се третира абцес. Един от най-ранните документирани и значими експерименти е този на Джеймс Линд, който в средата на 18ти век показва, че цитрусовите плодове предпазват моряците от скорбут. Въпреки, че не е първият, който излага хипотезата, че скорбутът е резултат от недостига на растителна храна, Линд демонстрира (генерира данни за) действието на цитрусовите плодове върху заболяването. Този пример е много важен и по още една причина - самият Линд допуска грешка, като смята, че може да сгъсти чрез варене и консервира лимонов сок, който да свърши същата задача, но практиката показва, че това не е ефективно. През десетилетия наред моряците и корабните лекари твърдели, че има връзка между консумацията на цитруси и (липсата) на скорбута, но тяхното мнение се противопоставяло на мнението на "сухоземните" лекари, които надделявали с броя и силата на академичния си глас.
С времето и повтарянето на редица подобни примери става ясно, че знанието и правилността не са плод на един източник, а са комбинация от клиничния опит, акумулираните данни и знания, както и възможностите на конкретната ситуация.


Монти Пайтън и философията

Английската комедийна трупа "Монти Пайтън" са известни с големия си принос в културата и популяризирането на философията като нещо достъпно, забавно и полезно.
Един от популярните им скечове е озаглавен "Мостът на смъртта". В него Крал Артур и неговите рицари трябва да прекосят моста на смъртта, който се охранява от магьосник, който задава три въпроса. Който отговори правилно на тях може да премине, но който сгреши ще бъде хвърлен в бездната на вечното страдание. Половината от рицарите биват питани тези три въпроса:
  • Как се казваш?
  • Каква е твоята мисия?
  • Кой е любимият ти цвят?
Отнесено към медицината на доказателствата, това може да се преведе по следните начини:

Физиотерапевтът и трите въпроса

Какъв терапевт си ти? 

Енергиен терапевт? Мануален терапевт? Физиотерапевт?
Обратната връзка, която получавам, ми показва,  че мнението ми относно конкретно тези три групи остава малко неясно. Аз нямам нищо против енергийните терапевти, независимо дали се занимават с чакри, рейки, меридиани или каквото си искат. Това е приемлива форма на забавление, както всеки друг фокус - стига да не нарушава закона, стига да не твърди, че е чудотворна или че лекува, то няма проблем с практикуването й. Проблемът идва при излизане от тези рамки и възползването от затрудненото положение на поддатливи индивиди. Проблемът идва не само при злонамерената лъжа (когато терапевтът знае, че не казва истината), но и при добронамереното подвеждане (когато терапевтът искренно вярва в това, което прави).
Мануалните терапевти са масажисти с по-засукано име и диплома. Масажът не е лечебна практика, която се използва от няколко хилядолетия. От тогава датира бизнесът на масажа, а процесът на обгрижване е стар почти колкото самия живот на нашата планета. Маймунките се пощят, лъвчетата се пощят, "пощят" и мануалните терапевти. Това е важна част от живота и невробиологията на обгрижващото поведение е една бих казал добре проучена сфера в науката. О, масажът може да има редица ползотворни ефекти - някои малки, някои големи, някои по-значими от други, но проблемът идва от това, че мануалната терапия не успява да докаже ефективността си. С други думи - мануалната терапия не лекува. Няма абсолютно никакъв проблем тя да е форма на развлечение, както и да се използва като част от терапевтичния алгоритъм, но сама по себе си мануалната терапия (включително масаж и рейки) не е нито необходима, нито достатъчна за решаването на болкови или здравословни проблеми.
Тук идва въпросът "кой е физиотерапевтът?" Физиотерапевтът е медицински специалист, който използва методите на физикалната медицина за подобряване на здравето. Това само по себе си заслужава отделна статия, но тук искам да засегна етическата страна на физикалната терапия - кое е редно и кое не. Мануалната терапия може да бъде част от физиотерапевтичната практика, но в почти никой случай не може да бъде единственият или дори основен метод на въздействие. Тук идва времето и на втория въпрос:

За какво се бориш?

Физиотерапевтите работят за здравето, дефинирано не като липса на патология, а наличието на физическо, психическо и социално благополучие. Физиотерапията (а и медицината като цяло) не се занимава само със здравето на сухожилията, нито пък само с удовлетворението и спокойствието на пациента, нито пък само с намаляването на инвалидността и социалната реинтеграция. Физиотерапевтът не е социален работник, въпреки че ролята му е да подпомага възстановяването на индивида (рехабилитация) и връщането му към обществото. Физиотерапевтът не е психолог или психотерапевт, въпреки че създаването на чувство за увереност и спокойствие е един от основните странични ефекти на добрата физиотерапия. Физиотерапевтът не е ортопед или невролог, въпреки че действията му са от ключова важност за здравето и здравината на тъканите.

Кой е любимият ти цвят?

Самото изпълнение на услугата и провеждането на физиотерапевтичните мероприятия са по-близки до сценичното изкуство, отколкото до инженерните науки. За постигането на един и същи ефект или една и съща цел, различните терапевти могат да използват различни техники и това в голямата си степен се определя от предпочитанията на терапевта, тъй като данните за ефективността и ефикасността на отделните мероприятия или модалности са посредствени в най-добрия случай. Това, че повечето методи не дават завиден резултат, а пък още по-малко заради най-често разпространяваните причини, не означава, че техниката няма значение. Занаятчията винаги има предпочитан подход и независимо дали говорим за хирургия, дърводелство или физиотерапия, в голяма степен предишният опит диктува пътя за постигане на конкретен резултат. Опитът на оператора с конкретна техника и владеенето му на точно тази техника я прави по-ефективна в неговите ръце. В старите китайски кунг фу филми, бойците мерят своето гун фу (умение), т.е. сравняването става не между отделните стилове, а между уменията на конкретните индивиди да ползват тези стилове.

Предпочитанията на пациента

Съобразяването с личните особености на пациента е задача и за терапевта, и за пациента. Пациентът не е в позиция да има изисквания, както и терапевтът не е в позиция да налага волята си. Смесицата от етика и философия води до дефинирането на третото пространство и отборния подход към здравето. Практиката на физиотерапията (а и на медицината в голямата й част) е създаването на място, което се намира извън пациента и извън терапевта (или медицинския екип), в което се случва взаимодействието. В различните ситуации, ролите могат да се менят, като пълни крайности и противоположности на тези роли са правенето на упражнения и хирургичните интервенции - ролята на наблюдаващ и извършващ действието се обръщат тотално. Всичко това е подчинено на желанието за постигане на по-добро здраве.

Кой си ти?

Индивидуализирането на подхода не е нещо, което трябва да бъде самоцел и да се преследва на всяка цена. Може да се позовем на поговорката, че в една и съща река не може да се стъпи два пъти, защото или реката ще се е променила, или стъпващият. Никои два пациента, оплаквания, заболявания или терапевти не са еднакви напълно, но това не означава, че няма сходни черти или общи модели. Индивидуализирането (или липсата му) е отборна задача, а крайният резултат е доброто здраве.

Каква е твоята мисия?

Надявам се тук всички да отговорят с "Търся добро здраве". Една от ключовите думи е търсенето, т.е. активните действия, включително подлагането на интервенция, консултирането със специалист и изпълняването на конкретни насоки. Постигането на вътрешен локус на контрол би следвало да е една от основните задачи на физиотерапевтите. Това предполага, че те трябва да са запознати с физиотерапията и био-психо-социалната (а защо не и със соци-психо-биологичната) "рамка". Постигането на самостоятелност би следвало да е една от основните задачи на всеки пациент, а ако не е, то "задължение" на терапевта е да я зададе. За някои пациенти, самостоятелността се изразява в способността да се справят с ходенето до тоалетна, за други е справянето с ежедневните задачи, за трети е справянето с живота и пребиваването на този свят.

Кой е любимият ти цвят?

Това не се отнася само до предпочитанията на пациента, а и до конкретния контекст и най-подходящия начин да се достигне здравето. Една крайност в този случай е бизнес моделът на практикуване на медицината, при който пациентът е потребител, а лекарят е продавач, който се стреми да реализира по-голяма печалба, като един от факторите е удовлетворението на пациента, но подчинено на по-големите печалби. От една страна, пациентът не е в позиция да има изисквания, но може да има оплаквания и желания. От друга страна, терапевтът не трябва да следва удовлетворението на пациента като самоцел, нито пък да налага волята си еднолично.

Абсурдността на авторитета

Неизбежно е да се позоваваме поне в някаква степен на авторитетите. Това спестява много време и при добро стечение на обстоятелствата е много ефективно. Недопустимо е да се осланяме и безусловно на авторитетното мнение, защото то е точно това - мнение. Вземането на решения се подчинява на правила, но личната преценка е един от крайните фактори и познаването му позволява да се изпозлва за добро. Това, разбира се, предполага, че търсеният ефект е добрата физиотерапия и здравето като цел (или по-скоро процес), а не леснотата и забавлението.

Няма коментари: